Osteosarkom (OSA) har hittats i alla klasser av ryggradsdjur och har till och med identifierats i dinosauriefossiler, men det verkar vara vanligare hos hundar än hos någon annan art. Även om det finns olika typer av skelettcancer, är mer än 85 % av de benmaligniteter som diagnostiseras hos hundar OSA.
Jämfört med andra typer av cancer hos hundar är förekomsten av primär OSA låg, med uppskattningsvis 10 000 hundar som nydiagnostiseras varje år. Dess överlevnadsgrad varierar avsevärt beroende på vilka behandlingar som används, men tyvärr har ingen av de nuvarande behandlingarna höga framgångar. Många lovande nya behandlingar är dock på gång.
De vanligaste kliniska tecknen i samband med OSA är smärta, svullnad och hälta i det drabbade benet. Hälta uppstår på grund av smärta, inflammation, mikrofrakturer eller patologiska frakturer (frakturer orsakade av normala rörelser på grund av benförsämring orsakad av sjukdom). Om svullnad är närvarande beror det troligen på att tumören sprids till de omgivande mjuka vävnaderna.
OSA kan utvecklas i vilket ben som helst, men den vanligaste formen – den appendikulära (lem) formen – förekommer i benens långa ben och står för 75 till 85 % av fallen. Inom denna subtyp är förekomstfrekvensen i frambenen dubbelt så stor som i bakbenen, ofta belägna överst på humerus (axeln) eller botten av radien (handleden). På bakbenen är knä- och ankelområden vanliga platser. Dessa platser är i ändarna av ben, vid eller nära tillväxtplattorna där cellomsättningen är hög under tillväxten.
Medan majoriteten av de återstående fallen inträffar i det axiella skelettet (benen i huvudet och bålen), har det förekommit fall av OSA dokumenterade på extraskelettställen inklusive huden och subkutana vävnaderna, såväl som lungor, lever, bröstkörtlar, och andra organ och körtlar.
Osteosarkom drabbar mestadels medelålders och äldre hundar; 80 % av fallen inträffar hos hundar över 7 år, med 50 % av fallen hos hundar över 9 år. Yngre hundar är inte immuna; cirka 6 till 8 % av OSA-fallen utvecklas hos hundar som bara är 1 till 2 år gamla. OSA i revbensbenen tenderar också att förekomma oftare hos yngre hundar med en medianålder på 4,5 till 5,4 år.
Som med de flesta hundcancer är orsaken okänd. Det har inte dokumenterats något könsanlag. Det verkar finnas en genetisk komponent eftersom OSA dominerar i långbenade raser. Stora och gigantiska raser har en ökad risk för OSA på grund av sin storlek och vikt. Små hundar kan också utveckla OSA, men det är mycket mindre vanligt.
Noterbart är att frambenen stödjer cirka 60 % av hundens totala kroppsvikt och är de vanligaste extremiteterna för att utveckla OSA. Det är teoretiskt att förutom kroppsstorlek kan den snabba tillväxthastigheten för att skapa längre ben hos stora raser direkt bidra till OSA-risken. Snabb bentillväxt resulterar i ökad benombildning och ökad cellomsättning; hög celldelning och omsättning sker naturligt vid och nära tillväxtplattorna, som också är de vanligaste platserna för tumörutveckling.
En hunds risk verkar också öka om den har opererats för en frakturreparation eller ett ortopediskt implantat. Dessa tillstånd sporrar proliferationen av benbildande celler. OSA har också associerats med frakturer där ingen intern reparation utfördes. Andra möjliga orsaker inkluderar kroniska ben- och benmärgsinfektioner, mikroskopisk skada i viktbärande ben hos unga växande hundar, joniserande strålning, fenotypiska variationer i interleukin-6 (ett protein som produceras av olika celler), abnormiteter i p53-tumörsuppressorgenen , virusinfektioner och kemiska cancerframkallande ämnen.
Hormonella riskfaktorer undersöks aktivt i ett försök att avgöra om det finns en ökad risk för OSA baserat på kastreringsåldern (gonadektomi). I maj 2019 gjorde Makielski et al. författade en jämförande genomgång av OSA-riskfaktorer och inkluderade denna kommentar om trendande aktuella hormonstudier (Veterinary Sciences Vet Sci 2019, 6, 48):
"På liknande sätt har samband mellan reproduktionsstatus och utveckling av osteosarkom varit inkonsekventa. Även om flera rapporter tyder på att kastrerade och/eller kastrerade hundar har högre incidens av vissa cancerformer, inklusive osteosarkom, kan sambandet mellan reproduktionsstatus och cancerrisk förväxlas av andra variabler, såsom den dokumenterade tendensen till ökad fetma och kroppskondition hos gonadektomerade hundar . Ökad belastning i kombination med fördröjd fysisk stängning (tillväxtplatta), ett resultat av gonadektomi före skelettmognad, skulle teoretiskt kunna bidra till ökad risk för osteosarkom hos hundar.”
Klinisk presentation av OSA hos hund uppträder vanligtvis som hälta i den drabbade extremiteten, med eller utan synlig svullnad eller massa i det drabbade området.
OSA är överrepresenterat i stora och gigantiska raser. De vanligaste drabbade inkluderar rottweiler, schäfer, boxer, doberman pinscher, irländsk setter, Saint Bernard, Grand Danois, Golden retriever, labrador retriever, vinthund, varghund, rådjurshund, borzoi och Leonberger.
Små hundraser (mindre än 33 pund) med mottaglighet är dvärgschnauzer, cocker spaniel och Cairn Terrier. Den totala storleken (höjd och vikt) är dock viktigare än ras för att utveckla OSA. Hundar som väger 55 till 99 pund är mer benägna att utveckla OSA än de som väger mindre än 55 pund; det finns en ännu större mottaglighet hos hundar som väger mer än 99 pund.
Diagnostiska undersökningar inkluderar vanligtvis en fysisk undersökning, en ortopedisk och neurologisk undersökning (för att eliminera andra orsaker till hälta) och röntgenbilder (röntgen). Röntgenbilder kan möjliggöra en presumtiv diagnos eftersom OSA ofta har ett karakteristiskt utseende i benen:mönster av benförstöring, onormal bentillväxt och ibland frakturer.
Om en preliminär diagnos av OSA har ställts, rekommenderas ytterligare screeningtester för att säkerställa att din hund i övrigt är frisk; dessa kan inkludera en blodpanel, thoraxröntgenbilder och CT-skanning. Ultraljud görs ofta men tidig metastasering till buken är mycket sällsynt. Ett benaspirat för cytologi med alkaliskt fosfatfärgning är vanligt och rekommenderas. Detta kan inträffa som en del av screeningprocessen eller erhålls under operationen.
OSA är extremt aggressiv och vanligtvis metastaserande. Medan endast 10 till 15 % av hundarna kommer att ha mätbara metastaser, tror man att upp till 95 % av hundarna har odetekterbar metastasering vid tidpunkten för diagnosen. På grund av denna höga risk för metastasering rekommenderas ytterligare bedömning. Mest metastaserad spridning uppträder i lungorna så röntgenbilder av bröstkorgen är motiverade. Undersökningsröntgenbilder kan också rekommenderas på grund av en 8-procentig risk för metastasering till andra ben. Metastaser kan också ses i lymfkörtlar (5%) och inre organ.
Om tillgängligt är PET-skanning eller kärnscintigrafi (ibland kallad "benskanning" eller "gammaskanning") ännu känsligare diagnostiska verktyg som kan identifiera sjukdomar som inte är synliga med andra avbildningsmetoder. Det kan vara användbart för att upptäcka metastaser hos hundar eftersom det kan särskilja alla regioner med osteoblastisk aktivitet, inklusive artros och infektion.
Även om det finns flera publicerade histologiska graderingssystem för OSA, finns det inget universellt accepterat system, vilket gör det prediktiva värdet av rutinmässig gradering av OSA tveksamt.
Stadieindelning av OSA använder TNM-systemet (Tumor-Node-Metastasis), standardsystemet som används för de flesta tumörstadieringar inom veterinärmedicin. Tre stadier av OSA kan skiljas åt:
Steg I indikerar en låggradig tumör (G1) utan tecken på metastasering (M0)
Steg II indikerar en höggradig tumör (G2) utan metastaser.
Steg I och II delas ytterligare in i två undergrupper:Grupp A indikerar att tumören har stannat i benet (T1). Grupp B indikerar att tumören har spridit sig utanför benet till andra närliggande strukturer (T2). De flesta hundar har diagnosen Stage IIB OSA.
Stadium III är en tumör med metastaserande sjukdom (M1).
De primära övervägandena för behandling av OSA bör inkludera en förståelse för hur långt sjukdomen har spridit sig, hur man behandlar själva skeletttumören och hur man dämpar, fördröjer eller förhindrar återfall eller spridning av sjukdomen. Sjukdomen utvecklas djupt i benet och förstör det från insidan; som ett resultat kan det vara extremt smärtsamt och att behandla den smärtan kan vara en utmaning. Framför allt bör varje tillvägagångssätt säkerställa att hunden bibehåller utmärkt livskvalitet.
Vid marginal kirurgi, antingen genom amputation av lemmar eller lemsparande kirurgi, är indikerad som standardbehandling av appendikulär OSA hos hund. Även om biopsier vanligtvis rekommenderas före operation för de flesta typer av cancer, är det inte en nödvändighet med OSA när det finns andra diagnostiska indikatorer.
Borttagning av extremiteten extraherar den lokala cancern omedelbart och är det snabbaste och mest effektiva sättet att lindra smärta och de flesta av de destruktiva processerna av OSA. Det tar också bort risken för en smärtsam patologisk fraktur, som ofta uppstår när sjukdomen fortskrider.
Eftersom smärta hämmar livskvaliteten anses amputation vara ett livskvalitetsval. Majoriteten av hundar återhämtar sig snabbt och återupptar ett normalt liv på tre ben. Amputation tar helt bort den primära tumören, är inte en komplicerad operation och kräver mindre anestesitid, ger en minskad risk för postoperativa komplikationer och är ett billigare ingrepp än lemsparande operation (diskuteras härnäst).
Lemsparande kan vara att föredra framför amputation för hundar som lider av befintliga allvarliga ortopediska eller neurologiska sjukdomar; kandidater för lemsparande operation bör i övrigt vara vid god hälsa med en primärtumör begränsad till benet. Detta kirurgiska ingrepp ersätter det sjuka benet med ett metallimplantat eller bentransplantat eller en kombination av de två för att rekonstruera en funktionell lem.
Ett stort antal läkemedel, nanopartiklar och antikroppsläkemedelskonjugat (ADC) har visat sig vara mycket lovande när det gäller inriktning och behandling av OSA. Tidiga resultat av studier som använder nanopartiklar tyder på att de kan erbjuda potenta nya terapeutiska medel för att behandla primära tumörer samt för att minimera eller förhindra återfall av OSA. Det finns nya bevis för att beninriktade terapier som använder bisfosfonater har potential att avsevärt förbättra behandlingar. ADC:er är bioläkemedel designade för att rikta in sig på och förstöra tumörceller samtidigt som friska celler skonas. Från och med 2019 undersöker mer än 50 läkemedelsföretag möjligheterna med ADC.
Vaccinet ges i en serie om tre doser som ges med tre veckors mellanrum, med boosters var sjätte månad. Den icke-frystorkade (flytande) formen av detta läkemedel administrerades till hundar med appendikulärt osteosarkom efter amputation eller räddningsoperation av extremiteter och kemoterapi bestående av fyra doser karboplatin. Mediantiden för sjukdomsfritt intervall var 615 dagar och medianöverlevnadstiden var 956 dagar för de 18 hundarna i studien (som inte hade några tecken på metastaserande sjukdom vid inskrivningen). Biverkningarna var milda till måttliga och bestod främst av feber, letargi och illamående/kräkningar.
Aratana går framåt mot full licens genom att genomföra en utökad klinisk fältstudie som krävs av USDA. Cirka 24 veterinärmedicinska onkologiska praktiker i hela USA deltar i den utökade fältstudien och har vaccinet tillgängligt.
ADXS31-164, den icke-frystorkade, frysta formen av USDA villkorligt licensierade terapeutiska AT-014, har inte licensierats av USDA och är endast tillgänglig genom klinisk prövning. Denna form av vaccinet används i en separat klinisk prövning vid 11 deltagande ställen för att utvärdera säkerheten och effekten hos hundar med OSA (målregistrering är 100). Denna studie finansieras av Morris Animal Foundation och koordineras av Comparative Oncology Trials Consortium (en del av National Institutes of Health).
Lemsparande operation förbättrar tillfälligt benets allmänna tillstånd, men så småningom kommer cancern att utvecklas och benet försämras. Extremitetsfunktionen bevaras hos mer än 80 % av hundarna. Men komplikationer är ganska vanliga med denna procedur. Infektioner förekommer i 30 till 50 % av fallen, implantatfel i 20 till 40 % och 15 till 25 % av hundarna kommer att uppleva tumörrecidiv. Efterföljande kemoterapi och strålbehandlingar kan också rekommenderas.
Stereotaktisk strålkirurgi är ett alternativ till amputation eller lemsparande operation; det kan också användas som en tilläggsterapi efter amputation. Det är ett icke-kirurgiskt ingrepp (men kräver anestesi) som levererar strålning direkt till tumörstället. Strålning verkar genom att göra cancerceller oförmögna att fortplanta sig.
SRS sänder exakt flera strålar av strålning riktade från olika vinklar för att leverera en hög dos av strålning till ett utsett tumörmål. Tillförselsystemet är effektivt och minskar därför risken för skador på omgivande normala strukturer och vävnader. Potentiella nackdelar med SRS inkluderar fraktur från strålningsinducerad bennedbrytning och eventuell återväxt av tumörer. Tidiga rapporter tyder på att resultaten av SRS följt av kemoterapi kan vara jämförbara med de som uppnås med amputation och kemoterapi.
De bästa resultaten för hundar med OSA hittills har varit för de som genomgår amputation följt av kemoterapi. Eftersom borttagning av tumörer inte behandlar metastaser, kan systemisk behandling via kemoterapi vara avgörande för en behandlingsplan. Flera studier har rapporterat förlängda överlevnadsfrekvenser med användning av cytostatiska läkemedelsprotokoll, med karboplatin, cisplatin och doxorubicin som de vanligaste.
Biverkningar från kemoterapi tenderar att inträffa sällan; när de gör det är de vanligtvis förutsägbara, mindre och hanterbara. En hund som genomgår kemoterapi kan förvänta sig att ha utmärkt livskvalitet.
För det senaste inom immunterapibehandling för OSA, se WDJ mars 2019 "A New Bone Cancer Vaccine for Dogs."
Det primära målet med palliativ strålning är att upprätthålla god livskvalitet för cancerpatienter, oavsett om de är människor eller hundar. Det används för att kontrollera kliniska tecken och smärta i samband med tumörer som antingen inte kan behandlas med andra tekniker eller där mer aggressiva behandlingar har avböjts.
Som en extra fördel kan palliativ strålning bromsa progressionshastigheten och minska storleken på tumören och därigenom ytterligare bidra till patientens välbefinnande. Hundar med OSA genomgår initialt två till fem behandlingstillfällen (kräver bedövning) och administreras vanligtvis i lägre doser än de som används för stereotaktisk strålkirurgi.
De flesta hundar kommer att uppnå en viss grad av smärtlindring inom de första en till två veckorna efter behandlingen, med potential för att det ska vara effektivt under ett par månader. När smärtan återkommer kan strålning ges om det anses lämpligt.
Bisfosfonater, som pamidronat och zoledronat, administreras lätt genom intravenösa (IV) infusioner och syftar till att förhindra eller bromsa benförstöring och minska smärta och risk för frakturer, vilket förlänger hundens liv. Denna behandling är relativt billig, har en bred säkerhetsmarginal och kan till och med användas på hundar med njur- eller leverinsufficiens.
Dessa läkemedel används vanligtvis i kombination med kemoterapi och/eller strålbehandling men kan användas ensamma. Dessutom verkar bisfononater ha potentiella cancerhämmande effekter genom att hindra spridning och inducera apoptos (programmerad celldöd); som ett resultat av detta har de blivit ett målområde för ny forskning.
Återigen, eftersom OSA kan vara extremt smärtsamt, är erkännande och lindring av smärta avgörande för att upprätthålla livskvalitet. Hundar med OSA kan uppleva smärta på grund av ett antal orsaker:själva cancern, en behandlingsmodalitet eller en samtidig sjukdom som artros. För att förebyggande och adekvat kontroll av smärta krävs ofta mer än ett läkemedel.
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDS) är vanligtvis en stöttepelare för att kontrollera smärta - men är inte det bästa valet för den typ av smärta som är förknippad med OSA. De kan dock användas för att behandla andra former av smärta som upplevs samtidigt. Gabapentin, amitriptylin, duloxetin och amantadin är bättre lämpade för att lindra OSA-relaterad smärta.
Viktkontroll kan hjälpa till genom att lindra det extra trycket på lederna; kosttillskott kan också rekommenderas för att stödja de opåverkade lederna. Sjukgymnastik och massage kan vara fördelaktigt, särskilt för de kompenserande lederna och musklerna. Akupunktur, som har visat sig öka endorfiner (som hämmar smärtuppfattning), kan också ge en väg för smärtlindring.
Palliativ vård är ett tillvägagångssätt som prioriterar åtgärder för att lindra symtom (utan kurativ avsikt) och förbättra komforten. Det är ett giltigt och respekterat val för vård; bara ägare kan bestämma vad som är bäst för deras hundar. Palliativ vård kan också ges till hundar som är i slutstadiet av sin sjukdom.
Den hjärtskärande verkligheten är att den stora majoriteten av hundar som drabbas av OSA kommer att ge efter för sjukdomen eller släppas ut genom dödshjälp på grund av sjukdomsprogression. Hundar som inte får någon form av cancerspecifik behandling avlivas vanligtvis inom en till två månader efter diagnosen på grund av okontrollerad smärta.
De som behandlas med enbart kirurgi (amputation) har en genomsnittlig överlevnadsperiod på cirka fyra till fem månader; nästan alla dör inom ett år och endast 2% lever de senaste två åren.
Hundar som genomgår operation och kemoterapi har en genomsnittlig överlevnadstid på cirka 10 månader, med upp till 28 % vid liv efter två år.
Medianöverlevnadstiden för hundar som får strålbehandling och kemoterapi är cirka sju månader.
I allmänhet tenderar hundar mellan 7 och 10 år att ha längre överlevnadstider än yngre och äldre hundar.
Prognosen är mycket dålig för hundar med steg III OSA; den genomsnittliga överlevnadstiden är 2,5 månader. Hundar som är yngre än 7 år med en stor tumör placerad i toppen av överarmsbenet har också en mycket dålig prognos. Hundar med axiell OSA har en genomsnittlig överlevnadstid på fyra till fem månader eftersom fullständig operation vanligtvis är oöverkomlig på grund av tumörlokalisering och sannolikt återfall. Om regional lymfkörtelmetastasering har hittats är överlevnadstiden endast cirka 1,5 månad.
Med den ökande mängden forskning som bedrivs på OSA finns det hopp om nya terapier, ökade överlevnadstider och förbättrade resultat. Men för många kommer det inte att vara tillräckligt snart. Björn, min vän Keris hund, dukade under för OSA medan jag skrev detta. Han levde 16 månader efter diagnosen med palliativ vård och massor av kärlek. Han är mycket saknad.
