Hjärtmask är hemskt. Inga argument där. Alla som någonsin har känt eller haft en infekterad hund vet hur sakta men säkert parasiterna kan tära på djurets styrka och vitalitet. Att gå igenom behandlingen för att döda hjärtmasken är heller ingen promenad i parken. "botemedlet" är ganska kapabelt att döda hunden i färd med att försöka rädda dess liv.
Men vissa människor gillar helt enkelt inte tanken på att ge hunden de kemiska förebyggande medel som kan hålla hunden säker från angrepp. Och vissa hundar är känsliga för drogerna och reagerar på varje dos med kräkningar, diarré och andra symtom.
Hjärtmask är ett av de hälsoproblem där ett aggressivt tillvägagångssätt – traditionellt eller alternativt – behövs för att rädda hunden. Men det mest effektiva tillvägagångssättet för förebyggande och/eller behandling kombinerar det bästa från båda veterinärvärldarna.
Utvecklat liv
Livscykeln för denna lömska mördare är komplex och kräver två värdar – en hund och en mygga. Hjärtmaskens liv börjar i en hund, övergår till en mygga under en kort stund och slutar sedan tillbaka i en hund. Det är en fascinerande och dödlig resa.
När de lever i en hunds lungartärer parar sig vuxna maskar honor med hanar. Kort därefter producerar honorna tusentals oändligt små "bebisar", var och en mindre än 1/800 tum.
I detta skede kallas babyhjärtmaskarna mikrofilariae (från det grekiska ordet mikros, liten, och latinets filum, tråd). Mikrofilarierna kan cirkulera i hundens blodomlopp så länge som två år. Forskare tillskriver inte förekomsten av mikrofilarierna några särskilda hälsoproblem, även om tätheten av mikrofilarierna kan öka med tiden om föräldrarna får frodas. Veterinärer kan se så många som 10-15 mikrofilarier i en enda droppe blod från en angripen hund; om du räknar räknar det ut till cirka 200 000 mikrofilarier som cirkulerar genom en hund på 50 pund i genomsnitt.
Hur illavarslande detta än låter, utan en mygga för att föra dem till nästa livsstadium, kan dessa mikrofilarier inte utvecklas vidare. Om du kunde hålla myggor borta från hunden resten av hans liv, skulle hjärtmasken inte utvecklas längre.
Tyvärr är världen full av myggor. När man biter en infekterad hund kan den inte låta bli att få i sig ett par mikrofilarier med sin blodmjöl. Inuti myggan fortsätter mikrofilarierna sin utveckling, förkortas och förtjockas till den första av flera larvformer. Det tar två till tre veckor för dem att smälta två gånger (genom det som kallas L1- och L2-stadierna) och nå en form (L3) som för dem tillbaka ut ur myggan till en annan hund. De kan inte utvecklas vidare utan en annan hund.
Larverna flyttar sedan till myggans mun och positionerar sig för nästa drag. När myggan biter en annan hund deponeras larverna på hundens hud. Efter att myggan dragit sig tillbaka kryper larverna in i det lilla bettsåret och tar plats i hundens subkutana vävnader.
(L3)-larverna tillbringar de första veckorna eller två på att smälta igen, innan de tar en form (L4) som gör att de kan migrera genom hundens subkutan och muskelvävnad. De tar ytterligare 40 till 60 dagar att resa mot hundens övre del av magen och brösthålan. När de blir ungefär 1/10 tum långa penetrerar de hundens ådror och tar sig till höger sida av hjärtat, där de blir fullfjädrade vuxna.
Fram till detta stadium visar en nyligen infekterad hund inga tecken på sjukdom. Det är först efter att maskarna växer till vuxenstorlekar som hundens sjukdomsprocess startar. Det kan ta minst sex månader till mer än ett år från den första biten av den infekterade myggan för hunden att visa synliga tecken på infektionen.
Endast vuxna
När de väl är vuxna begränsas hjärtmaskar av sin storlek från att cirkulera överallt genom hundens cirkulationssystem, men de kommer fortfarande runt. Deras föredragna plats är höger hjärta och lungartärer, men de kan också fastna i leverns vener och vener som kommer in i hjärtat. Mycket ibland tar de upp sig på andra platser, såsom ögat, hjärnans artärer eller systemartärerna i bakbenen. (Maskar på dessa platser måste behandlas kirurgiskt.) När de livnär sig på näringsämnen som de hämtar från hundens blod och vävnad, kan de växa till häpnadsväckande 14 tum. Fysiskt sett är deras mest skadliga aktivitet obstruktion och störning av hjärtklaffarnas och lungartärernas prestanda.
Om hunden är värd för tillräckligt många maskar kan de orsaka det som kallas Caval Syndrome. Genom att bokstavligen packa den högra sidan av hjärtat orsakar de en ökning av ventrycket i levern, vilket skadar levervävnaden. Leverdysfunktionen förändrar i sin tur kvaliteten på de röda blodkropparna som kroppen producerar, vilket leder till ett antal blodsjukdomar. Så småningom misslyckas systemet, vilket visar sig i en plötslig och dramatisk kollaps av hunden. Märkligt nog utvecklar inte alla hundar med obehandlad hjärtmask Caval Syndrome, och de som gör det är vanligtvis yngre, från tre till fem år.
Hur mycket skada maskarna gör beror på flera faktorer, viktigast av allt, antalet vuxna maskar i hundens kropp och hundens aktivitetsnivå. Stillasittande hundar med 25 eller färre maskar kanske aldrig visar tecken på sjukdomen. Aktiva hundar med samma antal, eller hundar som är värd för 50-100 maskar kommer att uppvisa måttlig till svår hjärtmasksjukdom.
Intressant nog kan immunförsvaret hos vissa hundar föra krig, i begränsad utsträckning, mot hjärtmaskcykeln. Ett immunförmedlat svar tros vara ansvarigt för vissa hundars förmåga att avlägsna mikrofilarier från deras cirkulationssystem. Även om hundens system inte har visat förmågan att skada eller avlägsna vuxna maskar, kan en annars mycket frisk hund överleva maskarna, som kan överleva i hjärtat i fem till sju år.
Djurupptäckt
Testerna som kan upptäcka hjärtmask från hund har ökat i sofistikering. Ändå krävs det två tester för att ställa en korrekt diagnos.
Det tidigaste testet som används för detta ändamål, som kallas ett Knotts test eller ett filtertest, består av en enkel undersökning av hundens blod under ett mikroskop, och används fortfarande idag för att upptäcka närvaron av mikrofilarierna. Om dessa ses indikerar det att hunden för närvarande är värd för en vuxen population av maskarna.
Men en hund utan synliga (genom ett mikroskop) mikrofilarier kan fortfarande ha hjärtmask. Detta tillstånd kallas "ockult dirofilariasis" och det kan betyda:
• Han är värd för en population av vuxna som alla är män eller alla kvinnor och därför inte föder några barn.
• Han är värd för en population av vuxna som har blivit sterila genom användning av Ivermectin eller andra förebyggande läkemedel, och som därför inte föder några barn.
• Han är värd för en fortplantande vuxen befolkning, men hans immunsystem utkämpar framgångsrikt ett krig mot de cirkulerande mikrofilarierna och tar effektivt bort dem från hans blod.
• De hjärtmaskar han är värd för är ännu inte vuxna. Det andra blodprovet som används för att diagnostisera hjärtmaskangrepp är noll på den vuxna befolkningen. Det tidigaste testet som användes för detta ändamål fungerade genom att detektera antigener (främmande proteiner) som utsöndras av vuxna hjärtmaskar. Problemet var att det bara kunde indikera om vuxna någonsin hade varit i hundens system. Det skulle upptäcka antigener även om maskarna var döda och borta.
Det vuxendetekteringstest som används idag har ett liknande fel. Den upptäcker endast de antigener som produceras av levande, vuxna honor, så den kan missa infestationer av vuxna män eller unga honor. Om hunden blev biten av en infekterad mygga bara under de senaste sex månaderna, kommer testet inte att upptäcka ungdomarna.
Traditionella behandlingar
Den traditionella vägen till full behandling är lång och mödosam – men mycket att föredra framför den längre och mer mödosamma döden av hjärtmask. Eftersom hjärtmasken lever i hunden i tre distinkt olika former – mikrofilarier, larver och vuxna maskar – måste tre olika läkemedel, administrerade i separata steg, användas för att befria hunden från inkräktaren.
Det första steget är att bli av med de vuxna som orsakar mest skada. För bara ett par år sedan fanns det bara ett alternativ för denna behandling, en intravenös injektion av ett arsenikbaserat läkemedel som heter Caparsolate. Behandlingen är i huvudsak kemoterapi, administrering av ett dödligt läkemedel som är tänkt att vara dödligare för parasiten än för patienten. Läkemedlet krävde två injektioner av läkemedlet under två dagar, och varje injektion var ett försök att hålla andan. Caparsolate var tvungen att injiceras direkt i hundens ådror, och om ens en liten mängd kom i kontakt med muskler eller annan vävnad, orsakade det fruktansvärda sår åtföljda av massiv vävnadssvamp.
1995 introducerade ett företag som heter Rhone-Merieaux Immiticide, ett mycket bättre läkemedel, och det ersatte snabbt Caparsolate som den bästa behandlingen. Ett annat dödligt och kraftfullt läkemedel, det ställer också veterinärer inför vissa utmaningar, men jämfört med alternativet tycker de flesta veterinärer att det är ljusår bättre. Den nuvarande tillverkaren av Immiticide är Merial Limited, ett företag som föddes genom en fusion mellan Rhone-Merieaux och Merck, och som är baserat i Iselin, New Jersey.
De två injektionerna som krävs för en komplett Immiticid-behandling administreras vanligtvis med 24 timmars mellanrum, på ett mycket specifikt ställe som sällan används för injektioner:djupt i ryggmusklerna ovanför ländkotorna L3 och L5. Immiticid orsakar inte vävnadsavsvällning, men många hundar uppvisar irritation på injektionsstället, inklusive smärta, svullnad och ovilja att röra sig.
Hundens efterbehandlingssymtom liknar både den gamla och den nya behandlingen. Drogen dödar maskarna och lämnar hundens kropp för att bära de döda och ruttnande maskarna ut ur dess cirkulationssystem. De döda maskarna förs i blodomloppet till lungorna, där de gradvis återupptas. Beroende på hundens hälsa och det totala antalet maskar i hans system kan detta vara en mild eller en våldsam process. Hundarna brukar hosta, gagga och kräkas, uppleva feber och lungtäppa och är förståeligt nog deprimerade och slöa.
Båda behandlingarna kräver att hunden hålls så tyst som möjligt (helst i bur) de första dagarna. Alla ökningar av hjärtfrekvens och andning tvingar en större mängd döda maskfragment i cirkulationen. Om för många partiklar strömmar in i lungorna på en gång kan de blockera blodkärlen till lungorna och orsaka dödsfall. Efter en behandling med Caparsolate rekommenderar veterinärer att hunden hålls fysiskt begränsad i en till två månader. Denna begränsning är kortare efter behandling med Immiticid.
Tio till 20 procent av hundar med hög maskbörda kommer att dö som ett resultat av Immiticide-behandlingen. (Siffran verkar dyster tills du tänker på att även utan behandling drabbas hundar med den nivån av angrepp av en mycket långsammare, progressivt försvagande död.) Om en hjärtröntgen, antigentest eller hundens symptom tyder på att angreppet är mycket allvarligt. , kan hundarna genomgå ett modifierat behandlingsprotokoll, bestående av en enda injektion, som dödar de svagare maskarna, följt av ytterligare två injektioner en månad senare. Kostnaden för hela behandlingen beror till stor del på hur hunden reagerar på drogerna och på att maskarna dör. För de flesta lätt angripna hundar är upplevelsen totalt en vecka eller två av obehag utan att ytterligare veterinärbehandling krävs. Under dessa omständigheter skulle räkningen från veterinärsjukhuset i genomsnitt $400-600. En hund som upplevt svårigheter kan dock behöva utökad veterinärvård, inklusive administrering av vätskor, steroider för att minska feber eller inflammation och hjälpa till att dämpa hostan, och stödjande behandlingar för levern. I det här fallet kan notan lätt nå uppemot 1 500 USD.
Både Immiticide och Caparsolate behandlingar är kontraindicerade (rekommenderas inte) för de mest allvarligt angripna hundarna med Caval syndrom. Efter att de vuxna har dödats är nästa steg i traditionell behandling att döda alla mikrofilarier som fortfarande är i omlopp. Eftersom mikrofilarierna inte kan mogna utan en mellanvärd (tid tillbringad i en mygga), skulle du tro att du skulle kunna hoppa över detta steg. Men du måste administrera ytterligare ett läkemedel för att döda larver som kan ha deponerats på hunden under de senaste 60 dagarna, och de läkemedel som används för det syftet dödar också mikrofilarierna i en farlig takt. (En alltför plötslig döende av mikrofilarierna kan orsaka chock och efterföljande död hos hunden.) Läkemedlet som används för att döda mikrofilarierna, ditiazaninjodid, ges oralt tills mikrofilarierna saknas i blodet, vanligtvis en till två veckor .
Sista steget – borde ha varit det första
Det är först vid denna tidpunkt som du kan ge den sista behandlingen – den som hunden borde ha fått innan den någonsin kom i kontakt med myggor. Läkemedlen som används stoppar utvecklingen av eventuella larver som finns i hundens vävnader. De utgör den "förebyggande" åtgärd som bör användas för resten av hundens liv. Varje läkemedel kostar cirka 30-40 dollar för en sex månader lång leverans. För närvarande finns det tre typer av läkemedel tillgängliga för att förhindra utveckling av hjärtmask hos hundar. Det första läkemedlet som användes för att förhindra utveckling av larver var dietylkarbamazin (DEC), marknadsfört som Filaribits, Dec-acid, Caricide och Hetrazan. DEC används fortfarande, men det måste ges till hundar dagligen under myggsäsongen, eftersom det bara dödar L3-larverna som ännu inte tagit L4-form, en process som larverna genomgår inom de första 36 timmarna på hunden.
Idag används DEC mindre frekvent än de nyare produkterna Interceptor, HeartGard-30 och Sentinel en gång i månaden. Interceptor var det första av månatliga förebyggande medel, som introducerades på marknaden 1993 av Novartis Animal Health. Den aktiva ingrediensen i detta läkemedel är milbemycinoxim, som dödar hjärtmaskarna i L3- och L4-stadiet samt andra tarmparasiter som krokmask, piskmask och spolmask.
Novartis gör också Program, en oral insektsutvecklingshämmare (IDI) tillgänglig 1994 i syfte att döda loppor. 1997 lanserade företaget en kombination av lufenuron och milbemycinoxim som de kallar Sentinel.
Det kanske mest kända månatliga förebyggande medlet är dock HeartGard-30. HeartGard, ett Ivermektinbaserat läkemedel, fick ett tidigt rykte om att tolereras dåligt av Collies och andra särskilt kemikaliekänsliga hundar. Nya doser verkar ha rättat till problemen, som vanligtvis manifesterade sig som kräkningar, diarré, depression och/eller brist på aptit.
HeartGard, Sentinel och Interceptor är godkända endast för användning som anti-larvläkemedel, men var och en har använts på hundar som är värd för en population av vuxna hjärtmaskar med blandade resultat. Faran är att dessa läkemedel kan döda populationen av mikrofilarier så snabbt att emboli (en obstruktion av artärerna) uppstår. Även om ingen av läkemedlen har visat en förmåga att döda vuxna maskar, kan det ha en steriliserande effekt på dem, vilket hindrar dem från att producera fler mikrofilarier. Med endast ett lätt angrepp, skyddat från ytterligare angrepp av anti-larvläkemedlen, skulle en hund kunna tänkas överleva hjärtmaskarna.
Alternativa tillvägagångssätt
Hittills har vi bara diskuterat det traditionella veterinärmedicinska tillvägagångssättet för förebyggande och behandling av hjärtmask. På grund av sjukdomens allvar rekommenderar de flesta holistiska utövare att deras klienter använder de traditionella drogerna. Vissa använder växtbaserade eller homeopatiska medel för att stödja och hjälpa hundens kropp att hantera de kemiska behandlingarna. Vissa använder dock bara alternativa metoder för att skydda sin egen hunds hälsa, och de flesta hjälper och stöttar gärna en klient som vill göra detsamma. Men det helt drogfria tillvägagångssättet kräver ett enormt engagemang från hundägare, och om inte ägare ägnar sig helt åt uppgiften att bygga och underhålla sina hundars immunsystem, kan de trots allt upptäcka att deras hundar är smittade.
WDJ intervjuade tre holistiska veterinärer med ett brett utbud av erfarenheter av icke-traditionell och traditionell förebyggande och behandling av hjärtmask. Alla tre är överens om att det är avgörande att hålla hunden frisk för att stärka sitt eget immunsystems svar på hjärtmaskinfektioner (för mer information om denna process, se Dr. Christina Chambreaus artikel, "Fem steg till fitness", i aprilnumret 1998 av WDJ). Men var och en har tagit en väldigt olika inställning till hjärtmaskproblemet.
Kaliforniens veterinär Nancy Scanlan säger att hon har tur; ingen av hennes klienter har någonsin haft en hjärtmask positiv hund. Det finns hjärtmask i Kalifornien, men hon råder de flesta av sina kunder att använda de traditionella drogerna för att förhindra infektion. Men hon föreslår också att du använder ört-, homeopatiska och näringstillskott för att hjälpa kroppen att avgifta efter förebyggande användning.
Indiana veterinär Carolyn Blakey representerar medelvägen och stödjer de av hennes klienter som använder traditionella droger såväl som de som tar ett helt alternativt förhållningssätt till förebyggande och behandling. Hon har sett framgång med båda tillvägagångssätten, säger hon, och tillskriver denna prestation de homeopatiska medel och näringstillskott hon administrerar för att förbättra hundarnas cirkulationsfunktion.
Och längst till vänster säger Texas-veterinären William Falconer att han tillhandahåller ett helt homeopatiskt alternativ till de traditionella läkemedlen mot hjärtmask. Detta innebär ett helt unikt konstitutionellt botemedel som är skräddarsytt för varje enskild hund, ett tillvägagångssätt som han hävdar har haft 100 procent framgång.
Vi kommer att beskriva varje utövares tillvägagångssätt i nästa nummer.
Vi vill tacka Nancy Scanlan, DVM, Sherman Oaks, CA, William Falconer, DVM, Austin TX och Carolyn Blakey, DVM, Richmond, IN för deras hjälp med den här artikeln.
