En titt på röntgenbilderna av min Border Collies falanger får många att krypa ihop sig och säga "Aj!" De synliga benutväxterna på hans tår har bekräftats genom biopsi som artros. Denna sjukdom finns i båda hans framtassar och hans smärta är tydlig efter för mycket träning. Mina vänner med artrit beskriver att deras smärta ofta är olidlig och så när Duncan visar smärta kan jag bara föreställa mig vad han måste känna. Vid 11½ kan Duncan – a.k.a. ”Dutaro” – fortfarande fånga en boll som San Francisco Giants andra baseman och vill aldrig att matchen ska ta slut. I ett försök att hålla honom så smärtfri som möjligt, och därmed aktiv, frisk och glad, införlivade jag laserterapi i hans behandlingsprogram. Att spela boll ligger i hans blod; genom att lägga till effekterna av laserterapi kan han hålla sig utanför listan över funktionshindrade.
Idén med laser (ljus) som en terapeutisk metod har funnits i tusentals år – egyptierna var kända för att använda solterapi. Efter att ha observerat att ultraviolett ljus dödade bakterier började Niels Ryberg Finsen använda UV-strålar för att behandla sjukdomar i England på 1890-talet och fick Nobelpriset i fysiologi/medicin 1903.
1917 teoretiserade Albert Einstein om processen med lasrar genom stimulerade ljusemissioner; termen "laser" användes först i en vetenskaplig artikel 1959 (som en akronym för "ljusförstärkning genom stimulerad strålning"). De första fungerande lasrarna utvecklades i början av 1960-talet och laserterapi kom in i sin moderna form 1967 när den ungerske läkaren Endre Mester, som anses vara pionjären inom lasermedicin och krediteras som upptäckaren av de positiva biologiska effekterna av lågeffektlaser, började sin tidiga vetenskapliga experiment. När Mester applicerade lasrar på ryggen på möss vars päls hade rakats för att se om laserbestrålning orsakade cancer, märkte Mester att den rakade pälsen växte tillbaka snabbare på den behandlade gruppen (som för övrigt inte fick cancer) än på den obehandlade grupp. Med andra experiment fann han att lasrar kunde stimulera sårläkning.
Laserterapi är besläktad med fotosyntes i växter genom att ljuset som levereras av lasern omvandlas till energi som kroppen kan använda. Det är inte värmeterapi, och terapeutiska lasrar är annorlunda än de lasrar som används för ablation, skärning och termiskt koagulerande vävnad.
En laser är en förstärkare av ljus, som emitteras i form av fotoner (diskreta paket av elektromagnetisk energi). Absorptions- och penetrationsnivåerna för var och en av dessa fotoner bestäms av dess våglängd (ljusenergi uppvisar vågliknande beteende när den färdas genom rymden och mäts i våglängder, kategoriserad efter färg och synlighet). När fotonerna i form av ljus kommer i kontakt med biologisk vävnad absorberas en del av den, en del reflekteras eller sprids och en del transmitteras vidare.
De primära effekterna av laserterapi börjar med de fotoner som absorberas, vilket inducerar aktivitet på molekyl-, cell- och vävnadsnivå. Skadade eller komprometterade celler och vävnader har visat sig ha ett betydligt högre svar på laserterapi än normala friska strukturer.
BIOSTIMULERANDE EFFEKTER
Laserterapi gör tre saker:ökar läkningen, minskar inflammation och minskar smärta. Ett sätt att uppnå dessa mål med laserterapi är att generera ett ökat lokaliserat blodflöde, vilket normaliserar och läker skadade celler. I kroppen transporterar blod syre och näringsämnen till celler och transporterar bort avfallsprodukter; laserterapi ökar denna process, vilket resulterar i att mer syre levereras till cellerna för att omvandlas till cellulär energi.
Den kanske mest väsentliga effekten av laserterapi är den fotokemiska stimuleringen som orsakas av administrering av infrarött ljus i intervallet 800-1000 nanometer (nm), som interagerar med cytokrom C, beläget i mitokondrierna (cellkraftverken) i celler, vilket katalyserar flera reaktioner. Denna interaktion resulterar i bildandet av adenosintrifosfat (ATP), ett koenzym som lagrar och transporterar energi för olika metaboliska processer; kväveoxid (NO), en cellulär signalmolekyl involverad i många fysiologiska och patologiska processer; och reaktiva syrearter (ROS), kemiskt reaktiva molekyler involverade i cellsignalering och homeostas.
Proteinsyntes kan följa, utlösa ytterligare effekter såsom ökad syresättning, ökad cellgenerering och migration och reglering av nivåerna av tillväxtfaktorer, cytokiner (molekyler av protein, peptider och glykoproteiner som tillhandahåller kommunikation mellan celler) och inflammatoriska mediatorer, som alla stimulera cellulär ämnesomsättning och läkningssvaret.
Andra effekter har dokumenterats, särskilt som de relaterar till minskad smärta:ökad endorfin- och serotoninproduktion, normalisering av nervcellers verkanspotential, blockering av nervceller och minskad produktion av bradykinin (peptider som får blodkärlen att vidgas). Angiogenes (processen att bilda nya blodkärl) och neurogenes (processen att generera neuroner) är också bekräftade effekter. Enkelt uttryckt betyder laserterapi mer energi är tillgänglig för celler att utföra sina processer.
LASERENHETER
Laserterapi, särskilt som en del av sjukgymnastik, har använts i många delar av världen, inklusive Kanada, Australien, Europa och vissa asiatiska länder under många år. Det var inte förrän 2002 som FDA godkände den första terapeutiska lasern, med en uteffekt på 5 milliwatt (mW), för användning i USA. Idag kan lasrar sträcka sig upp till 15 000 mW (15 watt) i effekt. Eftersom lasrar regleras av FDA måste de klassificeras enligt deras effektnivå och risken för att orsaka ögonskada.
De flesta terapeutiska lasrar som används i klinisk praxis delas in i en av två klassificeringar:Klass 3B-lasrar, som kan ha en uteffektnivå var som helst från 5 till 500 mW; eller klass 4, vilket är vilken laser som helst med en effektnivå på 500 mW eller mer. Klass 3B-lasrar kan vara farliga för ögonen om de exponeras direkt och kallas ibland för "kalla" lasrar eftersom de inte genererar någon betydande termisk effekt. Klass 4-lasrar kan orsaka permanent ögonskada från direkt, diffus eller indirekt strålbetraktning (därför måste stor försiktighet vidtas för att kontrollera ljusstrålens väg); dessa lasrar har potential att öka temperaturen i vävnaderna och orsaka brännskador, även om detta är extremt sällsynt.
Utövare av laserterapi tenderar att anpassa sig till antingen den ena eller den andra klassen av lasrar. Det ena är inte nödvändigtvis bättre än det andra; det är verkligen en fråga om preferenser. Var och en har sina fördelar och nackdelar, men båda kan ge positiva resultat.
Lasermaskiner kommer också som standard med en eller flera uppsättningar av förutbestämda våglängder. Laserljusets våglängd bestämmer avståndet som ljuset penetrerar genom vävnad. Laserfysikens lagar har visat att ju högre våglängd, desto djupare penetration. Våglängderna av ljus som används för laserterapi faller in i ett optiskt fönster med nära-infraröda våglängder som mäter i intervallet 600-1070 nm.
Våglängder inom 600 nm-området penetrerar inte direkt mer än 0,5 till 2 centimeter (cm), eller indirekt upp till 5 cm. Våglängder i mitten av 700 till låga 1000 nm intervall penetrerar djupare och påverkar direkt vävnader upp till 5 cm och indirekt upp till 10 cm. Våglängder i intervallet 600-700 nm kan endast användas för behandling av hud och subkutan vävnad och våglängder på 780-980 nm är att föredra för den djupare stimulering som krävs av muskuloskeletala, vaskulära, lymfatiska och neurologiska strukturerna för att initiera de fysiologiska processer som krävs för minskning av smärta/inflammation och påskyndad vävnadsläkning.
Laserenheter kan drivas i antingen kontinuerlig våg eller pulsat läge, beroende på om uteffekten är väsentligen kontinuerlig över tiden eller om den tar formen av inkrementella ljusemissioner. Det finns också superpulsade lasrar där en högeffekts högdosljusstråle administreras i tidsinställda skurar varvat med stora pauser. Forskning har inte visat att pulsering av något slag är mer fördelaktigt än kontinuerliga vågor.
DOSERING
En annan primär komponent i utövandet av laserterapi är hur lång tid lasern administreras. Detta, i kombination med effekt och våglängd, kallas doseringen. World Association of Laser Therapy (WALT) tillhandahåller en lista över rekommenderade behandlingsdoser för en mängd olika tillstånd hos människor; eftersom dessa härrör från kliniska prövningar och studier på djur med liknande patologier, baseras rekommendationerna för användning av lasrar i veterinärmiljöer på dessa riktlinjer. Mängden och styrkan av ljus som används beror på vilken patologi som behandlas och i synnerhet hur djupt ljuset anses behöva tränga in i vävnaden. Korrekt dosering är avgörande för framgången med laserterapi.
LASERTERAPI I VETERINÄRPRAKSIS
Laserterapi har använts som en modalitet i veterinärmedicinska metoder i årtionden, men först nyligen har den vunnit allmän acceptans och blivit lättillgänglig, till stor del på grund av att tekniken och vetenskapen har utvecklats till den grad att dess användning är vetenskapligt giltig och repeterbar.
Intresset för dess potential har också resulterat i en ökning av tillgången på utbildning och utbildning; idag har veterinärkonferenser fullständiga avsnitt om laserterapi och veterinärmedicinska skolor erbjuder kurser som en del av deras läroplan. Det används för att behandla ett brett spektrum av tillstånd hos sällskapsdjur, allt från hudproblem till kronisk smärta till akuta skador. Ett svar på laserterapi ses vanligtvis inom en till tre sessioner.
Jeffrey Smith, DVM, är ägare till Middletown Animal Hospital i Middletown, Kalifornien, tidigare president för California Veterinary Medical Association och en representant för Companion Therapy Laser® (en avdelning av LiteCure, LLC). Dr Smith rapporterar att 98 procent av fallen bör visa anmärkningsvärd förbättring vid den tredje behandlingen. Om något svar på laserterapi inte har setts vid det här laget, utvärderas ärendet på nytt för att säkerställa att rätt diagnos har ställts och att rätt plats behandlas med rätt dos.
Med kroniska tillstånd kan patienten få upp till 12 behandlingar innan en platå nås; behandlingen övergår sedan till en underhållsfas – vanligtvis en gång i månaden. Kroniska tillstånd, såsom artrit, kronisk dermatit, ryggskador, inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk cystit, kräver i sig pågående behandling. Dr. Smith påpekar till exempel att med artrit kommer den benpatologi som kan ses på röntgen inte att förändras, utan istället kommer laserterapi att påverka mjukvävnadsinflammationen och kronisk maladaptiv smärta i samband med tillståndet.
För att fastställa effektiviteten av terapeutisk laserbehandling hänvisar Dr. Smith till den växande mängden kliniska studier som validerar och kvantifierar effekterna. Han konstaterar att förståelsen för laservetenskap har utvecklats enormt under de senaste fem åren och att tekniken också har följt med. Enligt Dr Smith, "Klinisk erfarenhet och fallstudier är obestridliga, särskilt för de svåra, kroniska fall som traditionella botemedel inte har kunnat behandla adekvat."
Integrativ utövare Dale Olm, DVM, från Southampton Pet Hospital i Benicia, Kalifornien, finner ytterligare stöd för effektiviteten av laserterapi genom att lösa kliniska symtom och genom ägarens uppfattning om deras husdjurs tillstånd. Dr. Olms klinik kombinerar ofta laserterapi med både konventionell medicinsk behandling och akupunktur och kiropraktik, och finner att de fungerar synergistiskt för att ge effektiva resultat.
När en av hans patienter fick en svår öroninfektion, förväntade sig Dr. Olm att hunden skulle kräva veckors konventionell behandling. Efter en laserterapisession och en veckas konventionell medicinsk terapi var tillståndet helt löst. I ytterligare andra fall kan den användas som enda behandling när andra behandlingar är opraktiska eller inte tolereras av patienten.
Dr Olm liknar administrering av laserterapi med en konstform. I likhet med akupunktur påverkar läkarens erfarenhet, kunskap och skicklighet resultatet av behandlingen. Även om det inte krävs någon specifik utbildning för en individ att använda en terapeutisk laser (observera att klass 3B och klass 4 lasrar är FDA-godkända enheter som kräver administrering av en veterinär eller under överinseende av en veterinär), anser Dr. Olm att det bör endast administreras av en legitimerad läkare som kan utvärdera det medicinska tillståndet, förstå patologin som är involverad och kan utvärdera svaret på behandlingen.
Sandy Gregory, RVT, upprepar denna observation. Gregory arbetar som träningsfysiolog och djurrehabiliteringsterapeut på Scout's House, ett djurrehabiliteringscenter i Menlo Park, Kalifornien. Hon anser att utbildning bör krävas för att använda utrustningen och ser det som att "förskriva och administrera ett läkemedel" som endast bör göras av en person med lämplig expertis.
Gregory påpekar att bestämning av dosering kan vara en komplex kartläggningsprocess med tanke på de många parametrar som måste beaktas:effekttäthet, våglängd och pulsstruktur för enheten; anatomisk plats; om problemet är akut eller kroniskt; typ, tillstånd och djup av vävnaden som ska behandlas; pigmentering av huden (mörk pigmentering kan brännas); behandlingsfrekvens och längd; och behandlingsteknik.
Lasertillverkare tillhandahåller doseringsguider för användning av deras specifika enheter och många enheter har förinställningar som kan väljas, men en bra läkare kommer att förstå de utvärderande faktorerna som ingår i varje patients dosbestämning. Att känna till parametrarna ger utövaren insikt om hur man specifikt behandlar ett tillstånd, särskilt som varje lasertillverkare har sin egen metod för dosering. Att förstå behandlingens nyanser kan betyda skillnaden mellan effektivitet och ineffektivitet.
SMÄRTAHANTERING
Laserterapi håller på att bli en stor del av smärtbehandling och rehabilitering. Gregory, som har administrerat terapeutisk laserterapi i över åtta år till husdjur och vilda djur (inklusive elefantsälar vid The Marine Mammal Center), tycker att det är en av de mest givande metoderna som hon använder eftersom resultaten kan vara synliga, ibland även omedelbart, och effekterna kan ge stor förbättring av livskvaliteten.
Laserterapins biomekanismer kan minska smärta på flera sätt. En studie citerar de antiinflammatoriska effekterna av laserterapi som liknar de hos farmakologiska medel för behandling av smärta. Detta säkra icke-läkemedelsalternativ är ett välkommet alternativ till receptbelagda läkemedel som har potential för allvarliga biverkningar, särskilt när de tas på lång sikt.
Laserterapi kan också kontrollera smärta genom att minska oxidativ stress, öka frisättningen av endorfiner, förbättra blodkärlsbildningen och främja kollagensyntes och skelettreparation.
En randomiserad kontrollerad studie visade att lasrar kunde undertrycka aktiviteten hos nociceptorer (sensoriska receptorer som sänder signaler som orsakar uppfattningen av smärta) och därigenom minskade nervavfyrning och smärtsignalering och som ett resultat, ge lindring av akut och kronisk smärta. Hos människor har laserterapi visat sig minska nacksmärta omedelbart, med de positiva effekterna som varar upp till tre månader efter avslutad behandlingsserie; man tror att samma fördel förekommer hos djur.
VETENSKAPLIGT STÖD
Den mångfald av kliniska prövningar, högkvalitativ peer-reviewed forskning, systematiska översikter och analyser som stöder effektiviteten av lasrar i många tillämpningar inom både human- och veterinärmedicin motverkar kritiken av den terapeutiska laserbehandlingen. Eftersom det nu är vetenskapligt bevisat att ljus har biologiska effekter, har studier övergått till att undersöka hur energi från lasrar fungerar på cell- och organismnivå. Bestämning av optimala parametrar för tillämpning på olika patologier undersöks också.
Trots bevisen anses användningen av terapeutiska lasrar fortfarande ibland vara kontroversiell. En av anledningarna till detta är förmodligen för att biomekaniken i effekterna ännu inte är helt förstått. Det stora antalet sammankopplade parametrar som är involverade i tillämpningen av laserterapi gör det i princip omöjligt att genomföra en omfattande studie av effekten av att variera alla individuella parametrar en efter en.
Bevisstödet i veterinärmedicinska miljöer växer; aktuella kliniska prövningar inkluderar studier på perifer nervskada, smärta i nervsystemet, muskelcellssvar, smärtlindring efter TPLO och cellproliferation. Colorado State University genomför en randomiserad, kontrollerad klinisk prövning om effektiviteten av laserterapi vid behandling av skallerormsbett för hundar. Denna studie undersöker möjligheten att laserterapi kan minska längden på vistelser på kliniken samt minska effekten av ormgift i hundens kropp. Eftersom laserterapi ökar den cellulära reparationsprocessen och metabolismen i cellerna, är det en teori att den kan minska smärtan och svullnaden från bett och hjälpa påverkad vävnad att läka snabbare.
Terapeutisk laserbehandling på hundar med intervertebral disksjukdom stod i fokus för en nyligen genomförd studie vid University of Florida. Denna kontrollerade studie visade att hundar som fick laserterapi efter ryggmärgsskada och operation inte hade några medicinska komplikationer, gick snabbare och skrevs ut tidigare än hundar som inte fick laserterapi. Resultaten var så imponerande att laserterapi har införlivats som en del av behandlingsprotokollet för varje hund på studiecentret som uppvisar tillståndet.
Potentialen med laserterapi är inte i närheten av att nås. Nya terapeutiska strategier utvecklas från studier av parametrars variabler. Spännande vägar undersöks inklusive möjligheten att använda laserterapi som en gångbar behandling för allvarliga neurologiska tillstånd som traumatisk hjärnskada, stroke och ryggmärgsskada, såväl som för degenerativa hjärnsjukdomar. Detta är ganska imponerande för en modalitet Dr. Smith beskriver som "en drogfri, operationsfri, icke-invasiv terapi utan kända negativa biverkningar - det värsta resultatet är att det kan misslyckas med att göra sitt jobb."
Barbara Dobbins är en hundtränare i San Francisco Bay Area på uppehåll.
– Ögonen behandlas aldrig på grund av risken för näthinneskada.
– Laserterapi bör inte användas över reproduktionsorgan och försiktighet rekommenderas vid användning under graviditet, även när målvävnaden inte är i reproduktionsregionen.
– Laserterapi bör inte användas i fall där cancer misstänks eller bekräftas eftersom det teoretiskt sett kan stimulera cancercellernas aktivitet och tillväxt av den cancern. I slutstadiets fall har det använts som palliativ vård.
– Laserterapi ska inte användas på tillväxtplattor eftersom effekten inte är dokumenterad för närvarande.
– Laserterapi är inte säker att använda hos patienter med blödningsrubbningar eller med aktivt blödande vävnader eftersom laser kan orsaka vasodilatation och det är osäkert om de har en negativ effekt på koagulationen. Lasrar kan dock användas för att främja upplösning av hematom när blödningen har upphört.
– Försiktighet bör iakttas i fall av odiagnostiserad smärta i kombination med cancer i anamnesen under de senaste fem åren.
– Försiktighet bör iakttas hos patienter med ljuskänslighetsrubbningar.
– Försiktighet bör iakttas vid användning av klass 4-lasrar på djur med mörk päls och hud på grund av risken för en termisk reaktion från en större absorption av ljus.
– Om våglängdsljuset inte räcker till eller om bestrålningstiden är för kort, finns det risk för ingen respons.
– Vänta minst sju dagar efter en kortisoninjektion innan du får laserterapi. Forskning har visat att eftersom både lasern och steroiden undertrycker prostaglandin E-2, resulterar det i en nettovinst noll.
– Skyddsglasögon, specifika för ljusets våglängd som används, bör bäras under administrering.
– Laserenheten bör endast aktiveras när sondspetsen eller arrayytan appliceras på vävnadsytan.
