1. Förstå att det inte finns något sätt att skilja glukokortikoiders antiinflammatoriska aktivitet från deras immunsuppressiva aktivitet.
2. Närhelst glukokortikoider används under längre perioder, "avvänja" din hund gradvis från dem.
3. Överväg att använda naturliga alternativ när det är möjligt, såsom örter, akupunktur, homeopati och en livsstil med lägre stress.
Kortikosteroider är kanske den mest gåtfulla av alla droger i den västerländska medicinmannens arsenal. Det har sagts av många utövare att de är de mest använda och mest missbrukade av alla våra mediciner. Kortikosteroider är en nödvändig komponent i en hälsosam fysiologi och de kan vara livräddande ... eller så kan de orsaka flera negativa biverkningar som kan vara förödande för en hunds hälsa och välbefinnande. Eftersom denna klass av biokemikalier påverkar nästan alla celler i kroppen, kan deras fördelaktiga effekter vara utbredda – och deras negativa effekter kan vara totalt försvagande och långvariga.
Så vilka är dessa killar som till synes kan bära både vita och svarta hattar samtidigt?
Naturligt förekommande kortikosteroider är en klass av steroidhormoner som produceras i binjurens cortex (därav prefixet "kortiko"). Binjuremärgen (inre delen) tillverkar epinefrin och noradrenalin, de hormoner som bland annat ansvarar för "fight or flight"-reaktionen. Kortikosteroider är gjorda av samma steroidbaserade kemiska bas som också producerar de manliga och kvinnliga könshormonerna och de androgena steroiderna som gjorts kända av idrottare som vill förbättra sin muskelmassa. Kortikosteroiderna skiljer sig dock något från androgena och könshormoner i sin kemiska struktur, och de är väldigt olika i hur de påverkar kroppen.
Kortikosteroider är vidare indelade i två huvudklasser av föreningar:mineralokortikoider och glukokortikoider.
Mineralokortikoider är en viktig komponent i kroppens hormonbalanseringssystem, även om de bara utgör en liten del av den totala blandningen av kortikosteroider i kroppen. Mineralokortikoider fungerar i njurarna (i de distala tubuli) där de stimulerar utbytet av natrium och kalium – ökar renal utsöndring av kalium och ökar resorptionen av natrium, vilket i sin tur hjälper till att upprätthålla kroppens vattenbalans genom att öka resorptionen av vatten.
Den huvudsakliga steroiden med mineralokortikoidaktivitet är aldosteron. Kortisol, den huvudsakliga "naturliga" glukokortikoiden hos hundar (och andra arter som inte är gnagare) har svag mineralokortikoidaktivitet. Men i det naturliga tillståndet är kortisols mineralokortikoidaktivitet av viss betydelse eftersom det hos ett friskt djur utsöndras så mycket mer kortisol än aldosteron.
Namnet glukokortikoid härrör från tidiga observationer att dessa hormoner var involverade i glukosmetabolismen. Den stora majoriteten av glukokortikoidaktiviteten hos de flesta däggdjur kommer från kortisol, även känt som hydrokortison.
Eftersom syntetiska glukokortikoider används i stor utsträckning i veterinärbehandling kommer den här artikeln att fokusera på dem.
Glukokortikoider (särskilt kortisol, den dominerande naturliga glukokortikoiden) stimulerar flera processer som tillsammans tjänar till att öka och bibehålla naturlig omvandling av glukos. Dessa effekter inkluderar:
• Stimulering av glukoneogenes, syntes av glukos från andra källor såsom aminosyror (proteinbyggstenar) och lipider (fetter). Glukokortikoider stimulerar de enzymer som förstärker denna process, särskilt i levern.
• Mobilisering av aminosyror från vävnader, genererar ett substrat för glukoneogenes.
• Hämning av glukosupptaget i muskler och fettvävnad, vilket bevarar glukos.
• Stimulering av fettnedbrytning, frigörande av fettsyror, vilket ger energi till olika vävnader och tillför mer substrat för glukoneogenes.
Glukokortikoider har potenta antiinflammatoriska och immunsuppressiva egenskaper. Dessa är de primära medicinska användningsområdena för glukokortikoider och kommer att diskuteras mer utförligt nedan.
Glukokortikoider har också flera effekter på fostrets utveckling, inklusive deras roll för att främja mognad av lungan och produktion av det ytaktiva ämne som är nödvändigt för lungfunktionen omedelbart efter födseln.
Överdrivna glukokortikoidnivåer till följd av administrering som läkemedel eller hyperadrenokorticism (Cushings sjukdom) har effekter på många system. Bara några av exemplen inkluderar hämning av benbildning, undertryckande av kalciumabsorption och fördröjd sårläkning. Observera att dessa effekter tyder på att det förmodligen finns många fysiologiska roller för glukokortikoider som vi ännu inte är helt medvetna om. Observera också att dessa effekter kan uppstå från läkemedelsadministrering, och de flesta av dem är i slutändan skadliga för hälsa och läkning.
Otillräcklig produktion av kortisol kallas Addisons sjukdom (eller hypoadreno-korticism). Denna sjukdom kan orsakas av autoimmun förstörelse av binjurebarken eller som ett resultat av infektionssjukdomar och åtföljs ofta av aldosteronbrist. Aldosteronbrist kan vara akut livshotande, orsaka allvarlig elektrolytobalans och förlust av normal hjärtfunktion. Andra tecken på Addisons sjukdom inkluderar svaghet och letargi, diarré och hjärt-kärlsjukdom.
Akut överkänslighet (bett och stick)
Allergisk bronkit
Atopi (hudtillstånd)
Kronisk bronkit
Degenerativ ledsjukdom
Encefalit Eosinofilt granulomkomplex
Eosinofil GI-sjukdom
Loppallergi dermatit
Hjärtmask pneumonit
Intervertebral disksjukdom
Parasitöverkänslighetsreaktion
Urtikaria (klåda)
Uveit
Abort
Alopeci – håravfall
Calcinosis cutis – kalciumavlagringar i huden
Försenad sårläkning
Diabetes mellitus
Gastrointestinala sårbildning
Tillväxtundertryckning
Hyperlipidemi – överskott av fett i blodet
Latrogen hyperadrenokorticism - Cushings sjukdom
Immunsuppression – sekundär infektion, infektioner som förvärras
Sömnlöshet, agitation, beteendeförändringar
Insulinresistens
Ligament och senor brista
Muskelatrofi
Osteoporos
Flåsande
Polyfagi – överdriven hunger
Polyuri (överdriven urinering) eller polydipsea (överdriven törst)
Proteinuri – överdriven förlust av protein i urinen
Psykos eller beteendeförändringar
Anfallströskeln sänkt
Hudförtunning
Metaboliskt: Öka glukoneogenes och proteinnedbrytning; antagonisera insulinaktivitet; mobilisera fria fettsyror
Kardiovaskulär: Vasokonstriktion
Gastrointestinala och lever: Inducera alkaliskt fosfatasenzym (blodkemiska tester avslöjar rutinmässigt en förhöjning av detta enzym när glukokortikoider används terapeutiskt); minska kalcium- och järnabsorptionen; främja fett- och glykogenavlagring i levern; öka utsöndringen av matsmältningshormoner; ändra mucinstruktur
Njure: Ökad glomerulär filtrationshastighet; främja vatten-, natrium- och kloridretention; öka utsöndringen av kalium och kalcium
Neurologiska och muskulära: Eufori eller beteendeförändringar; muskelatrofi; muskelsvaghet
Endokrina: Minska ACTH-produktionen; undertrycka sköldkörtelstimulerande hormon och T-3 och T-4 koncentrationer
Inflammatorisk och immunologisk: Minska prostaglandin- och leukotrienbildningen; inhibera mononukleär fagocytos och kemotaxi; minska cytokinproduktionen; sänka cellmedierad immunitet
Övrigt: Stimulera aptiten; hämma fibroblastproliferation och kollagensyntes; påskynda benresorptionen
Kortisol och andra glukokortikoider utsöndras som svar på adrenokortikotropt hormon (ACTH) från den främre hypofysen. Utsöndringen av ACTH är i sin tur under kontroll av hjärnans hypotalamiska peptid, kortikotrofinfrisättande hormon (CRH), vilket skapar en klassisk hypotalamus-hypofys-binjureaxel för kontroll över den slutliga utsöndringen av glukokortikoider. Det är viktigt att inse att i det naturliga tillståndet är hjärnan (hypothalamus) det primära kontrollerande organet, och närhelst djuret är stressat kommer det att ske en ökad produktion av kortisol.
Varje form av glukokortikoid (oavsett om det är läkemedelsinducerat eller endogent - från till exempel stress) utövar en negativ återkoppling på denna axel och stänger av ytterligare utsöndring av glukokortikoider. Den negativa återkopplingsmekanismen är medicinskt viktig eftersom det efter avstängning kan ta flera dagar för axeln att växla upp igen till en normalt fungerande nivå.
Ur det medicinska perspektivet och definitivt ur ett holistiskt perspektiv är det viktigaste att inse om glukokortikoiders mycket potenta antiinflammatoriska och immunsuppressiva egenskaper att det absolut inte finns något sätt att skilja dessa två egenskaper åt.
Närhelst glukokortikoider administreras (eller produceras naturligt) blir resultatet en kombination av antiinflammatoriska och immunsuppressiva aktiviteter. Att använda glukokortikoider är alltså alltid en balansgång; de multipla effekterna av glukokortikoider samtidigt möjliggör positiva och negativa effekter.
Den antiinflammatoriska aktiviteten hos glukokortikoider är främst inriktad på att hämma produktionen av arakidonsyra, som i sin tur hämmar produktionen av inflammationsorsakande prostaglandiner och leukotriener. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDS) hämmar också prostaglandiner (genom att hämma ett senare enzym i kaskaden, cyklooxygenas), men inte leukotriener.
Den immunologiska aktiviteten hos glukokortikoider är främst riktad mot den cellulära komponenten i immunsystemet:monocyt fagocytisk funktion och cytokinproduktion. Vissa lymfocyter kan förstöras av glukokortikoider, särskilt neoplastiska (tumörinducerande) och aktiverade lymfocyter. Dessa effekter kan vara antingen fördelaktiga (t.ex. behandling av immunmedierade tillstånd eller vissa lymfocytiska cancerformer) eller skadliga (t.ex. försämra kroppens försvar mot svamp-, virus- och bakterieinfektioner).
I vad som kan vara en överlappande funktion (antiinflammatorisk och immunsuppressiv), producerar glukokortikoider det klassiska "stressleukogrammet", en bild av vita blodkroppar (WBC) av ökade mogna neutrofiler, minskade lymfocyter och eosinofiler och varierande ökningar av monocyter.
Glukokortikoider finns kommersiellt tillgängliga i en mängd olika former för antingen systemisk (orala tabletter eller vätskor och injicerbara) eller lokal användning, och den relativa styrkan och varaktigheten av verkan av dessa produkter varierar kraftigt.
Om vi antar att styrkan hos kortison (den naturliga glukokortikoid som produceras av hundens binjure) är "1", kan den relativa styrkan för kommersiella produkter vara 5-6 gånger så potent (prednison, prednisolon, metylprednisolon, triamcinolon) och till och med lika mycket som 40 gånger så potent (dexa-metason och betametason).
Vi kan också kategorisera kommersiellt tillgängliga glukokortikoidprodukter baserat på hur lång tid de undertrycker hypotalamus-hypofys-binjureaxeln. I genomsnitt undertrycker kortverkande glukokortikoider (hydrokortison och kortison, de naturligt producerade glukokortikoider) hypotalamus-hypofys-binjureaxeln mindre än 12 timmar; den undertryckande aktiviteten hos långverkande glukokortikoider (dexametason och betametason) varar mer än 48 timmar, och i många fall är den exakta varaktigheten hos hundar inte känd. Medelverkande produkter (prednison, prednisolon, metylprednisolon och triamcinolon) hamnar någonstans däremellan.
Kommersiella produkter har varierande mineralokortikoidaktiviteter jämfört med kortison eller hydrokortison. Prednison och prednisolon har till exempel ungefär hälften av mineralkortikoidaktiviteten av naturliga glukokortikoider, och de flesta andra syntetiska produkter har nästan ingen.
Vissa syntetiska glukokortikoidföreningar kräver omvandling till en aktiv metabolit. Till exempel kräver prednison omvandling i levern till prednisolon för att bli aktiv. Eftersom denna omvandling är nödvändig är prednisolon ett bättre val för topisk applicering, men eftersom omvandlingen är snabb och nästan fullständig är de två läkemedlen utbytbara för systemisk användning.
Slutligen skiljer sig de biologiska halveringstiderna för glukokortikoider (förlängda) från deras plasmahalveringstider, vilka är ansvariga för varaktighetens variabilitet (från kortverkande till medeltidsverkande till långverkande).
Detta beror på att de biologiska effekterna av glukokortikoider till stor del beror på förändringar i genetisk reglering av proteinproduktion, och dessa förändringar skapar en längre tid av aktivitet.
Observera att mängden glukokortikoider naturligt fluktuerar i kroppen under dagen. Terapeutiska protokoll bör ta hänsyn till denna dygnsvariation och vid behov ordinera mängder av läkemedlet som motsvarar dessa dagliga variationer.
Observera också att alla fall där glukokortikoidbehandling har förlängts (i mer än några dagar) finns det möjlighet att hypotalamus-hypofys-binjureaxeln har stängts av av den negativa återkopplingsmekanismen. Dessa fall kräver därför en gradvis sänkning från de terapeutiska nivåerna snarare än abrupt upphörande. Tiden och metoden för "avvänjning" beror på vilken glukokortikoid som används och hur länge den används. Kontrollera med din veterinär för rätt protokoll.
Det finns många naturliga alternativ till glukokortikoider, ämnen som har antiinflammatorisk aktivitet och/eller som förbättrar balansen i immunsystemets funktion.
• Örter – Det finns många naturläkemedel som är antiinflammatoriska, stärker immunförsvaret, förebygger smärta och är specifikt inriktade på ett kroppssystem och balanserar det som svar på inflammation eller smärta.
Av särskilt intresse här är ängssöt, den ursprungliga källan till aspirin (det gamla botaniska namnet för ängssöt, Spirea, är hur aspirin fick sitt namn). Termen salicylat (den "aktiva" ingrediensen i aspirin) kommer från det latinska namnet för pil, Salix. De örter som innehåller salicylat inkluderar ängssöt, vintergrönt, barken av asp och bomullsved, björk, svart cohosh och pil.
Dessutom finns det flera örter – exempel inkluderar lakrits, wild yam, yucca, sarsaparilla och bockhornsklöver – som innehåller steroida saponiner som har en kemisk struktur som mycket liknar kortison. Dessa steroidsaponiner har direkta antiinflammatoriska, kortisonliknande effekter, och dessutom hämmar vissa av dem ett enzym i levern som bryter ner naturligt kortison, vilket gör det tillgängligt längre.
Växtbaserade steroider skapar vanligtvis inte en atrofisk effekt på binjurarna, och används faktiskt ofta för att hjälpa till i avvänjningsprocessen från terapeutiska glukokortikoidnivåer.
• Akupunktur har visat sig vara fördelaktigt för immunförsvaret och för att förebygga inflammation. Dessutom lindrar akupunktur smärta vid artrit och kan främja läkning.
• Homeopati fungerar genom att förstärka den vitala kraften, en omätbar komponent i den friska kroppen som har liknats vid immunsystemet.
• Bidraget från en låg-stress livsstil hälsan är också omätbar, men utan tvekan värdefull. Kom ihåg att kroppen ständigt producerar glukokortikoider, och närhelst det finns en överproduktion finns det risk för sjukdom. Överskott av glukokortikoider produceras med överdriven stress; tänk på "Active Dog, Tiny Apartment Syndrome", en hund som lämnats ensam hemma under längre perioder (bort från den friska "flocken" och tvingad att onormalt kontrollera elimineringsmönster), konstant buller, brist på motion och utomhuspromenader - allt dessa är potentiella stressfaktorer.
Enligt min mening är den bästa antistressorn i världen att låta din hund vara en hund; låt honom återförenas med sin sanna inre natur och med en naturlig och hälsosam yttre miljö.
Okej. Så vi har fakta framför oss, och här är en sammanfattning:
• Det finns både naturliga och syntetiska glukokortikoider, och de syntetiskt framställda produkterna har ett brett spektrum av varaktighet och styrka.
• Glukokortikoider är ett nödvändigt hormon för att underhålla kroppen, och terapeutiska doser kan vara fördelaktiga – och skadliga.
• Glukokortikoider påverkar alla celler i kroppen. Deras aktiviteter är alltså långtgående.
• Det finns inget sätt att skilja glukokortikoiders antiinflammatoriska aktivitet från deras immunsuppressiva aktivitet.
• Veterinärer har en mängd olika produkter tillgängliga för dem, och var och en av dessa produkter har sin nisch i den terapeutiska verktygslådan.
• Många sjukdomar svarar positivt på glukokortikoidbehandling.
• Det finns många negativa biverkningar som kan komma tillsammans med glukokortikoidbehandling.
• Närhelst glukokortikoider används under längre perioder måste patienten gradvis avvänjas från dem.
• Det finns några naturliga alternativ tillgängliga – alternativ som sannolikt inte är lika potenta, men nästan säkert inte lika potentiellt skadliga.
Nu kommer den svåraste delen. Att känna till fördelarna och nackdelarna med glukokortikoider, hur och när väljer jag att använda dem till min hund? Tyvärr finns det inget bra svar. Återigen måste vi tyvärr falla tillbaka på den gamla sanningen, "Det beror helt på. På den enskilda hunden. Om det särskilda fallet som det presenteras. Och om familjesituationen.”
Här är min uppfattning:Jag skulle aldrig tveka att använda massiva doser av kortverkande glukokortikoider i en nödsituation:anafylaxi, immunmedierad systemkollaps, akut trauma, nervskada. Jag vet att även dessa applikationer nu ifrågasätts – eftersom vi egentligen inte har vetenskapliga bevis för att de fungerar för hundar – men tiden jag tillbringade på en akutmottagning där jag använde glukokortikoider för att effektivt behandla hundratals "chockiga" djur visade att mig deras effektivitet.
Jag skulle dock tänka länge innan jag någonsin använde glukokortikoider mot dermatit eller kroniska immunförmedlade sjukdomar. Jag skulle först tänka på de alternativa läkemedlen här – som kombinerar både antiinflammatoriska och immunsystembalanserande metoder – och jag hoppas att dessa skulle vara tillräckligt kraftfulla för att vara botande.
Å andra sidan är jag inte bekväm med att kräva att vi ska hålla oss till alternativen oavsett vad. Jag tror att det kan komma en tid med vissa patienter när vi gör dem mer skada än nytta, och försöker få alternativen att fungera. Ibland räcker en snabb kur med kortverkande glukokortikoider precis för att ge djurets immunförsvar en chans att återhämta sig tillräckligt för att växla upp på egen hand.
För ett artritiskt djur skulle jag tänka ännu längre och hårdare på att någonsin använda glukokortikoider. Jag har helt enkelt haft för mycket framgång med akupunktur (tillsammans med kondroskyddande medel och örter), och glukokortikoidbiverkningarna (avmineralisering av ben, försvagning av ligament och senor, möjligheten för infektion), som alla verkar motverka allt vi försöker åstadkomma. Dessutom har glukokortikoider ingen smärtlindrande aktivitet, och smärta är en av huvudkomponenterna i artrit.
I alla fall tror jag att det är absolut nödvändigt att vi (för att använda en för närvarande populär metafor) har en exitstrategi. Bestäm i förväg vad ditt exitprotokoll kommer att vara – hur lång tid innan du tänker på att använda alternativ taktik, hur kommer du att bedöma resultat, och framför allt, om och när du bestämmer dig för att sluta, vad du ska använda för ett "avvänjningsprotokoll" .
Slutligen tror jag att det kan finnas en plats för glukokortikoidterapi för djuret i slutstadiet, för att behandla någon av de sjukdomar där vi vanligtvis använder dem. Det verkar för mig att i dessa fall kan fördelarna överväga nackdelarna.
Glukokortikoider är ofta ett billigt sätt att stimulera ämnesomsättningen; de kan lindra inflammation; och de skapar ofta en "må bra" attityd hos en tidigare deprimerad hund.
Vidare, i dessa fall behöver vi inte oroa oss för långsiktiga effekter, och vi kommer sannolikt inte heller att konfronteras med nödvändigheten av att gradvis avvänja djuret från terapin.
Dr. Randy Kidd tog sin DVM-examen från Ohio State University och sin doktorsexamen. i patologi/klinisk patologi från Kansas State University. Tidigare president för American Holistic Veterinary Medical Association, han är författare till Dr. Kidd's Guide to Herbal Dog Care och Dr. Kidd's Guide to Herbal Cat Care.
