1. Avfärda inte förändringar hos din hund som normalt åldrande. Din veterinär kan hitta en underliggande, behandlingsbar orsak.
2. Behandling för Cushings kan förbättra livskvaliteten för din hund. Var inte rädd för att prova droger när det behövs.
3. Se noga efter tecken som bristande aptit som kan tyda på att läkemedel måste stoppas eller dosen justeras.
4. Om din hund har alla tecken på Cushings men testerna är negativa, överväg atypisk Cushings eller binjureutmattning som en möjlig orsak.
Ibland utvecklas livshotande sjukdomar så långsamt att ingen är särskilt uppmärksam. En äldre hund som alltid är törstig dricker enorma mängder vatten. Han är hungrigare än vanligt och har utvecklat en tunn päls och mage. Han flåsar hela tiden, och nu tappar bakbenen muskeltonus och blir svaga. Många ägare avfärdar dessa som normala tecken på åldrande, men de är klassiska symtom på Cushings sjukdom, som drabbar uppskattningsvis 100 000 hundar i USA varje år.
Även känd som hyperadrenokorticism, Cushings är motsatsen till Addisons sjukdom. Båda sjukdomarna involverar binjurarna, som producerar kortisol – ett stresshormon som hjälper till att förbereda en hund för kamp eller flykt genom att bryta ner muskler och fett för att omvandlas till glukos. Medan Addisons sjukdom beror på otillräcklig kortisol, beror Cushings sjukdom på för mycket - och långvarig exponering för kortisol kan ha negativa effekter på hela kroppen. Cushing's utsätter hundar för en ökad risk för diabetes, pankreatit, kalciumoxalatblåsstenar, lungtromboembolism, hypertoni (högt blodtryck), urinvägsinfektioner, proteinförlorande njursjukdom, håravfall, hudproblem och kronisk hjärtsvikt.
Cushings sjukdom drabbar främst medelålders och äldre hundar. Majoriteten (cirka 85 procent) av fallen av Cushings sjukdom orsakas av tumörer i hypofysen; dessa är vanligtvis godartade (adenom). Cirka 15 procent av Cushings fall orsakas av tumörer i binjuren; ungefär hälften av dessa binjuretumörer är godartade och ungefär hälften är maligna (karcinom).
Vid hypofysberoende hyperadrenokorticism (PDH) orsakar tumörer att hypofysen överproducerar adrenokortikotropt hormon (ACTH), vilket signalerar binjurarna att frigöra kortisol. Medelåldern vid diagnos med PDH är 10 år, och de vanligast drabbade raserna är pudlar, taxar, beaglar, schäfer, boxare, bostonterrier, labrador retriever och terrier, med 75 procent av patienterna som väger mindre än 44 pund.
Med binjureberoende Cushings utsöndrar binjuretumören själv för mycket kortisol. Medelåldern för diagnos med binjuretumörer är 11 år, med pudlar, schäfer, taxar, labrador retriever och terrier dominerande. Ungefär hälften av alla fall inträffar hos hundar som väger mer än 44 pund, och honor kan vara vanligare drabbade.
Kris Hackleman
Girl, en dvärgschnauzer, har bott med Cindy Bright i Indiana, Pennsylvania, sedan hennes första ägare gick bort 2006. Flickan är känd för att äta vad som helst (inklusive uttorkade eller levande paddor); vid 27 pund var hon allvarligt överviktig.
I februari 2008 inkluderade flickans symtom överdriven törst och urinering, överätande, urininkontinens och tillfällig överspänning eller aggression. Hon fick diagnosen PDH och fick Vetoryl (trilostan), ett läkemedel som inte godkändes i USA förrän 2009 för behandling av både hypofys- och binjureberoende Cushings, men som har använts i Storbritannien sedan 2001. Bright importerad läkemedlet från Storbritannien (något som kan åstadkommas med ett recept och genom att fylla i ett formulär för att få tillstånd från FDA).
Idag mår Girl bra, och hennes vikt är normalt 19 pund. Hennes tillfälliga hälsonedgångar tenderar att följa kostvanor, som hennes konsumtion av ett 6-pack engelska muffins som någon ställt utanför källarfrysen och hennes överseende med vild kaninspillning, som Bright beskriver som flickans "kaviar". Flickan drabbades av ett allvarligt anfall av pankreatit 2010. "Livet är som att gå på linan", säger Bright. "En sned och det är svårt att få allt på rätt spår igen."
Precis som Girl kräver alla hundar med Cushings sjukdom noggrann övervakning. Beroende på vilket läkemedel som används för att kontrollera symtomen, kan även mindre förändringar i tillstånd eller beteende signalera stora problem, och samvetsgranna vårdgivare håller noga koll på allt som verkar ovanligt eller annorlunda.
I Springfield, Vermont, diagnostiserades Kathy Mason's Beagle, Chance, med PDH vid 8 år gammal. Han behandlades med Anipryl, vilket inte var effektivt, och bytte sedan till Lysodren (mitotan). "Efter ungefär två år av bra blodprov", säger Mason, "gick Chansen in i en Addisonsk kris. Vi trodde att vi skulle förlora honom, men han överlevde och förblev Addisonian resten av sitt liv. Det var så mycket lättare att behandla. Han dog i januari, fem år efter diagnosen, vid 14 års ålder.”
Medan de flesta hypofystumörer är mikroskopiska, är 10 till 20 procent större än 10 millimeter (3/8 tum) i diameter. Kallas makrotumörer eller makroadenom, nästan alla dessa hypofystumörer är godartade, men ungefär hälften är tillräckligt stora för att komprimera hjärnan och orsaka neurologiska symtom som håglöshet, dålig aptit, förvirring, att gå i cirklar eller anfall. De flesta hundar diagnostiseras med Cushings minst sex månader innan neurologiska symtom utvecklas. Raser med kort näsa, som boxare och mopsar, tenderar att ha de största hypofystumörerna.
De flesta hundar med hypofystumörer behandlas med medicin eftersom deras tumörer anses vara inoperable. En ganska ny kirurgisk teknik gör det dock möjligt att avlägsna vissa tumörer.
Ett annat alternativ för stora hypofystumörer är strålbehandling, som är dyr ($3 000 till $5 000 i Los Angeles-området) och kan ha negativa biverkningar som hud- och håravfall, hörselnedsättning eller problem med tårproduktion i ögonen. Även om det är framgångsrikt i 70 procent av fallen, krävs vanligtvis ytterligare behandling för Cushings, och tumörer som behandlas med strålning kommer sannolikt att återkomma. Överlevnadstiden ökar inte om neurologiska problem är allvarliga.
För tre år sedan utvecklade Maggie, en 12-årig svart labrador retriever/hund-mix i Atlanta, Georgia, en glupsk aptit, drack otroligt stora mängder vatten och började plundra soporna. Hennes ägare, Kristin Boggs, tog Maggie till sin veterinär, som misstänkte Cushings. "Vanligtvis är Cushings hypofysbaserad," säger hon, "men istället för att anta detta beställde min veterinär ett ultraljudstest. Han hade en gång tidigare sett ett fall av Cushings som orsakades av en binjuretumör. Visst, Maggie hade en stor tumör på binjuren.”
Lösningen var att ta bort hela körteln. Maggies operation ägde rum på en speciell internmedicinsk veterinärklinik, där en postoperativ sjuksköterska tog emot henne hela natten.
"Maggie kom igenom med glans, trots ett snitt nästan hela längden av hennes mage", säger Boggs. "Hon är en tuff gammal tjej. Tack och lov var tumören godartad. Efter några veckors medicinering för att balansera hennes kortisolnivåer var hon tillbaka till det normala.”
I Toledo, Ohio, diagnostiserades Linda Boyles Springer Spaniel, Cody, med Cushings sjukdom vid 11 års ålder efter att ha utvecklat en glupande aptit och gått upp i vikt. Codys ultraljudsundersökning avslöjade tumörer på båda binjurarna.
"En bilateral adrenalektomi är mycket riskabel", säger Boyle, "men det fungerade bra för Cody. Han blev en Addisons hund eftersom hans kropp inte längre producerade något kortisol alls, men han levde ytterligare två år med god livskvalitet innan han gick bort från vad vi tror var lunginflammation.”
Eftersom Cushings patienter tenderar att ha högt blodtryck och dålig läkningsförmåga, kan flera månaders medicinsk behandling behövas för att stärka patienten före operationen. Efter operationen kan prednison eller andra kortikosteroider behövas i några månader tills hundens förmåga att producera kortisol återhämtar sig, och vissa hundar kan behöva ersätta mineralokortikoider också.
I en undersökning av 63 hundar som opererades hade 4 (6 procent) inoperabla tumörer och avlivades; 18 (29 procent) dog under operationen eller strax efter på grund av komplikationer; och den genomsnittliga livslängden efter operationen för de återstående 41 hundarna var 46 månader.
När den här artikeln går i tryck har Maggies Cushings symptom återvänt, orsakade av en ny tumör på hennes återstående binjure. "Jag kan inte fatta att det här har hänt oss igen", säger Boggs. "Det är en exakt upprepning av vad vi gick igenom för tre år sedan. Vi vet inte om tumören är malign eller godartad, eftersom vi inte anser att omfattande operationer i hennes ålder (15 ½) är rimliga. Jag och min veterinär har bestämt oss för att behandla henne med trilostan och se hur hon gör. Min prioritet nu är att hon är glad och bekväm.”
Cushings sjukdom är inte alltid lätt att diagnostisera. Rutinmässiga testresultat som kan peka mot Cushings inkluderar:
Hundar med Cushings är benägna att få blåsa, hud och andra infektioner på grund av kortisols immunsuppressiva effekter. Cirka 20 procent av hundarna med Cushings har en osynlig blåsinfektion som kräver en odling (inte bara urinanalys) för att upptäcka.
Att bekräfta en Cushings diagnos kan vara utmanande, särskilt som falska positiva är vanliga hos hundar med nonadrenal sjukdom. Följande tester används ofta:
Detta test är användbart för att övervaka behandling, och det är det enda testet som kan användas för hundar som för närvarande behandlas med kortikosteroider. Ett låg-normalt eller trubbigt svar indikerar iatrogena Cushings (se sidofältet, motstående sida). Detta kan vara det bästa testet om symtomen är milda, för det är bättre att missa diagnosen än att få en falsk positiv.
Testresultat måste beaktas i kombination med symtom. En hund med minst tre av de typiska tecknen plus ett positivt test anses ha Cushings, men en hund utan tecken men kanske hög ALP och ett positivt test kanske inte, i så fall är det bäst att ta en väntan och se närma sig. Om tecken finns men testresultaten är negativa, överväg att testa igen om tre till sex månader eller testa för atypiska Cushings.
Att klassificera typen av Cushings sjukdom som hypofys eller binjure hjälper till att avgöra vilken behandling som är bäst. Den endogena ACTH-nivån upplevs av många vara den mest exakta metoden för att identifiera typen av Cushing, men detta test är svårt att köra, eftersom serum måste förbli fruset under transport till labbet. Hundar med hypofystumörer har höga ACTH-nivåer, medan de med binjuretumörer har låg eller ingen mätbar ACTH.
LDDS kan användas för klassificering när ett 4-timmarsprov tas. Om 8-timmarsprovet är> 30 nmol/L och 4-timmarsprovet är <30, eller båda är mindre än hälften av baslinjeprovet, är hypofysformen trolig.
Testet för hämning av hög dos dexametason (HDDS) liknar LDDS, men en hög dos dexametason används. Detta test görs endast på hundar som redan är kända för att ha Cushings. Hundar med hypofystumör kommer att visa undertryckning av cirkulerande kortisolnivåer 75 procent av tiden, men de med binjuretumörer visar aldrig undertryckning.
Binjuretumörer kan ses på ultraljud 30 till 50 procent av tiden. En binjuretumör misstänks när en binjure förstoras medan den andra inte är synlig. Om de inte har spridit sig bör binjuretumörer tas bort om möjligt, men operationen är svår och kräver vanligtvis en specialist.
Två normala eller stora binjurar indikerar hypofysformen av Cushing, även om förstorade binjurar också ofta ses i fall av nonadrenal sjukdom på grund av den kroniska stressen av sjukdomen. En MR- eller CT-skanning kan upptäcka hypofystumörer och bestämma deras storlek. Två tredjedelar av hundar med tumörer större än 10 millimeter kommer initialt att utveckla neurologiska tecken och kan dra nytta av omedelbar strålbehandling, även innan tecken ses.
Den bästa behandlingen för Cushings sjukdom beror på symtomens svårighetsgrad, typ av Cushings sjukdom, risken för biverkningar och kostnadsfaktorer. Medicinsk terapi används för att kontrollera kliniska tecken, men det botar inte sjukdomen. Det är inte troligt att det förlänger livet men förbättrar hundens livskvalitet. Att inte behandla är också ett gångbart alternativ, särskilt om symtomen är minimala. I det här fallet kan kompletterande vård vara särskilt användbar.
Om hunden lider av ett samtidigt medicinskt tillstånd är det viktigt att behandla och stabilisera den sjukdomen om möjligt innan man behandlar för Cushings. Behandling av hundar med samtidig icke-binjuresjukdom, såsom diabetes, är komplex och ligger utanför denna artikels räckvidd.
Mitotane (Lysodren®), som används för både hypofys och binjure Cushing, var den enda tillgängliga behandlingen fram till de senaste åren. Mitotane är bekvämt och relativt billigt, men det har potentiellt allvarliga biverkningar. Ett kemoterapiläkemedel, det fungerar genom att selektivt erodera de två inre skikten av binjurebarken som producerar kortisol samtidigt som det tenderar att bevara det yttre skiktet som gör aldosteron. Om för mycket eroderas blir resultatet en kortisolbrist.
Cirka 30 procent av hundar som behandlas med mitotan utvecklar korttidsreaktioner. Om detta händer avbryts mitotane och hunden behandlas med prednison tills binjurarna återhämtar sig. Förstörelsen kan vara permanent och kräver behandling för atypiska (eller ibland typiska) Addisons. Mitotanes risk för en permanent eller livshotande Addison-reaktion anses vara 2 till 5 procent.
Mitotan ges en eller två gånger om dagen under "induktionsfasen", under vilken binjureerosion induceras. Läkemedlet måste ges tillsammans med mat annars kommer det inte att absorberas. Mitotane ska inte användas till hundar med dålig aptit; aptitlöshet indikerar att något annat pågår som måste diagnostiseras och åtgärdas innan Cushings terapi påbörjas.
Under induktionsfasen bör vårdgivare meddela sina veterinärer så snart deras hund upplever någon aptitminskning, minskad vattenförbrukning, diarré, kräkningar, slöhet eller håglöshet. Det är viktigt att se efter dessa tecken från och med den tredje behandlingsdagen. Dessa symtom indikerar att slutet av induktionen har nåtts och att det är dags för ett ACTH-stimuleringstest.
Induktionstiden är variabel, vanligtvis mellan 7 och 14 dagar, men vissa patienter behöver bara två till tre dagar och andra kan ta så lång tid som sex veckor, särskilt om de får andra läkemedel som interagerar med Lydsodren, såsom fenobarbital eller insulin . Om det inte finns något svar kan dosen ökas eller mitotan kan omformuleras i en oljebas för att öka absorptionen, eller så kan läkemedlet trilostan användas istället.
När ACTH-testet och kliniska tecken indikerar att tillräcklig binjureerosion har ägt rum, stoppas daglig användning (induktionsfasen) och livslång "underhållsbehandling" påbörjas en eller två gånger i veckan. ACTH-testet kan upprepas efter ungefär en månad, sedan en till fyra gånger per år därefter.
Om kräkningar, diarré, aptitlöshet eller håglöshet inträffar när som helst under behandlingen, kan hunden behöva ett "motgift"-piller med prednison, vilket bör ge förbättring inom 30 minuter till två timmar. Din veterinär kommer förmodligen att ordinera prednison och avbryta mitotan i ett par veckor efter det, innan du återupptar med en lägre dos. Om det inte finns någon förbättring är det något annat som orsakar symptomen.
Ungefär hälften av de hundar som behandlas med mitotan återfaller någon gång och kräver en andra induktionsomgång, och deras underhållsdos kan behöva ökas.
Markant förbättring bör ses inom sex till åtta veckor efter start av underhållsdosen, med en fullständig vändning av kliniska tecken efter fyra till sex månaders behandling. Vanligtvis är de första förbättringarna mer normal vattenförbrukning, urinering och aptit, och den sista är håråterväxt. Muskelstyrkan och träningstoleransen förbättras under de första tre till fyra veckorna.
Mitotane kan användas för att behandla binjure Cushing, men en högre dos behövs, vilket resulterar i fler biverkningar. Den genomsnittliga överlevnaden i detta fall är 16 månader.
Trilostan (Vetoryl®), som används för att behandla både hypofysen och binjurens Cushings sjukdom, hämmar enzymet 3-beta-hydroxisteroiddehydrogenas, som är involverat i produktionen av flera steroider, inklusive kortisol.
Eftersom trilostan kan blockera aldosteron såväl som kortisol, kan det orsaka biverkningar som uttorkning, svaghet och elektrolytförändringar (lågt natrium och högt kalium). I detta fall måste medicineringen avbrytas tillfälligt; vissa hundar kan också behöva vätskestöd.
Av skäl som inte förstås, orsakar trilostan ibland akut binjurekros, vilket kan inträffa inom några dagar efter att läkemedlet påbörjats eller efter flera månader. Tillståndet är oförutsägbart och är inte dosberoende. Det kräver omedelbar behandling med vätsketerapi, glukokortikoider och mineralokortikoider eller så kan det vara dödligt (Addisonisk kris). Denna komplikation är permanent och irreversibel, och livslångt tillskott av både mineralokortikoider och glukokortikoider kommer att vara nödvändigt (d.v.s. behandling för typiska Addisons).
Trilostan ges en eller två gånger dagligen tillsammans med mat. Biverkningar kan vara mindre vanliga när de ges två gånger om dagen. Startdosen är 1 till 3 mg per kilo kroppsvikt dagligen. Att börja i den nedre delen av det intervallet är säkrast, även om den föreslagna startdosen i produktbroschyren är högre.
Noggrann övervakning i början och efter eventuell dosjustering är avgörande. Avbryt trilostan och kontakta din veterinär omedelbart om tecken på intolerans ses. Vanliga biverkningar inkluderar mild slöhet, kräkningar, diarré och minskad aptit, särskilt i början. De flesta reaktioner är mindre och vänds genom att minska dosen eller avbryta behandlingen, men allvarliga eller dödliga Addisonreaktioner är också möjliga. Biverkningar bör följas av elektrolyt- och ACTH-testning. När symtomen försvinner kan läkemedlet återstartas med en dosreduktion på 50 procent.
De flesta hundar visar minskat drickande, urinering och aptit inom en vecka, men vissa kan ta två månader eller längre. Trilostan kontrollerar kliniska tecken hos hundar med binjuretumörer, men bromsar inte tumörtillväxten.
Trilostan kan vara säkrare än mitotan, eftersom biverkningar tenderar att vara mindre allvarliga och de flesta är reversibla. Risken för en permanent eller livshotande Addison-reaktion från trilostan anses vara 2 till 3 procent.
Kostnaden är trilostans största nackdel, även om övervakningskostnaderna kan vara lägre än med mitotan. Baslinjekortisolnivåer uppmätta 4 till 6 timmar efter administrering av trilostan kan ge adekvat övervakning utan behov av ACTH-stimuleringstester.
Trilostan verkar predisponera hundar för ökad binjuretoxicitet från mitotane, så det är bäst att vänta minst en månad emellan om man byter till mitotane. När du byter från ett annat läkemedel till trilostan, vänta ett par veckor eller tills kliniska tecken återkommer. Detta läkemedel rekommenderas inte för hundar med lever- eller njursjukdom.
Ketokonazol (Nizoral®) används för att behandla både binjure och hypofys Cushings. Denna svampdödande medicin undertrycker binjurehormoner hos cirka 80 procent av hundarna som en biverkning.
En låg dos används under en vecka; sedan, om inga biverkningar ses, används en högre underhållsdos. Det är inte möjligt att inducera Addisons sjukdom med ketokonazol, så övervakningstester behövs inte, annat än efter en månad eller så för att avgöra om medicinen fungerar.
Biverkningar kan vara kräkningar och diarré, men inget "motgiftpiller" behövs. Avbryt bara behandlingen tills biverkningarna försvinner, börja sedan om med en lägre dos.
Ketokonazols nackdelar är att det måste ges två gånger om dagen på obestämd tid och dess effekt kan vara mild eller övergående. Detta läkemedel kan minska kliniska symtom hos upp till 30 procent av hundar med binjuretumörer, men biverkningar är vanliga.
L-Deprenyl (Anipryl® eller selegilin) används endast för att behandla hypofys Cushings. Det används också för att behandla hundars kognitiv dysfunktion.
L-Deprenyl verkar genom att hämma ACTH-utsöndringen via höga dopaminnivåer i det mellanliggande hypofysområdet, där 30 procent av hypofystumörerna finns, och fungerar kanske endast för hundar med sådana tumörer. Detta läkemedel har inga allvarliga biverkningar, men cirka 5 procent av patienterna upplever mindre illamående, rastlöshet eller nedsatt hörsel. Det kan inte inducera Addisons sjukdom och ingen övervakning krävs.
Eftersom det är svårt att avgöra om läkemedlet fungerar, och det kan ta lång tid att få effekt, rapporterar få veterinärer bra resultat. Men eftersom vissa hundar förbättras och dess säkerhetsmarginal är hög kan det vara värt att prova på hundar med milda symtom som utvecklas långsamt. L-Deprenyl kan kombineras med mitotan eller trilostan för hundar med kognitiv dysfunktion, och det kan öka hundens aktivitetsnivå och livskvalitet.
Anipryl rekommenderas inte för hundar som också har diabetes, pankreatit, hjärtsvikt, njursjukdom eller någon annan allvarlig sjukdom.
Frilansförfattaren CJ Puotinen bor i Montana. Hon är författare till The Encyclopedia of Natural Pet Careoch är en frekvent bidragsgivare till WDJ.
Mary Straus är ägare till DogAware.com. Hon och hennes Norwich Terrier, Ella, bor i San Francisco Bay Area.
